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中老年维持性血液透析患者的主观全面营养评估

期刊级别: 综合论文写作指导
【摘要】 目的 了解中老年维持性血液透析(MHD)患者营养状况,探讨与营养不良相关的因素,为临床早期发现,早期干预治疗,改善预后提供依据。方法 采用主观全面营养评估(SGA)法,对在我院血液净化中心行规律MHD治疗3个月以上、尿素清除指数(Kt/V)>1.2、资料完整、年龄≥40岁的中老年慢性肾衰竭尿毒症期患者进行营养状况评估,并据SGA评估结果分为营养良好组(SGA1)、轻-中度营养不良组(SGA2)和重度营养不良组(SGA3)。采用单因素方差分析探讨与营养状况相关的因素。结果 ①MHD患者营养不良发生率:64例MHD患者SGA1为25例(39.06%),SGA2为33例(51.56%),SGA3为6例(9.38%),营养不良总发生率为60.90%。②与营养不良相关的因素:SGA3组的年龄显著高于SGA1、SGA2组(P<0.001和 P<0.01); SGA3组Kt/V值显著低于SGA1、SGA2组(均P<0.001);SGA1、SGA2、SGA3三组间尿素减少率(URR)依次显著降低(P<0.001);SGA2、SGA3组外周血淋巴细胞总数(LC)均显著低于健康对照组(P<0.01);MHD患者血清白蛋白(ALB)均显著低于健康对照组(均P<0.001),SGA3组显著低于SGA2、SGA1组(P<0.05和P<0.01);SGA3组血清前白蛋白(PA)显著低于SGA1及健康对照组(均P<0.05);SGA1、SGA2、SGA3组体质量指数(BMI)及肱三头肌皮褶厚度(TSF)依次显著降低(均P<0.001),SGA3组显著低于SGA2组及健康对照组(P<0.01和P<0.001);MHD患者中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)、手握力(HGS)均显著低于健康对照组(P<0.05、P<0.001或P<0.01),SGA1、SGA2、SGA3组MAC、MAMC依次显著降低(P<0.001),SGA3组HGS显著低于SGA1组(P<0.05)。结论 中老年MHD患者营养状况普遍较差。年龄、ALB、PA、LC及人体测量学指标可作为评估营养状况的可靠指标,在一定范围内增加Kt/V及URR值,有望改善营养状况。
【关键词】 血液透析;主观全面营养评估(SGA);营养状况
  营养不良是维持性血液透析(MHD)患者最常见的并发症,是影响患者生存率的独立危险因素〔1〕。Cano等〔2〕报道,采用不同的营养评估方法,对MHD患者营养不良的检出率为20%~60%,至少40%的患者存在有临床症状的营养不良。主观全面营养评估(SGA)法为30.7%~56.6%〔3,4〕。随着血液净化技术的改进,MHD患者长期存活成为可能,以及社会人口的老龄化发展,各血透中心中老年MHD患者人群日益庞大,该人群营养状况如何目前尚未见相关报道。本研究对年龄≥40岁的中老年MHD患者采用SGA法进行营养评估,并检测血生化及人体测量学指标,与健康人群进行比较研究,以了解中老年MHD患者的营养状况,探讨与营养不良相关的因素,为临床早期发现,早期干预治疗,改善预后提供依据。
  1 资料与方法
  1.1 研究对象
  选择2010年8~9月在我院血液净化中心行MHD治疗的年龄≥40岁的慢性肾衰竭尿毒症期患者64例,其中男21例,女43例,平均年龄(62.03±12.30)(40~80)岁。平均透析月龄(30.17±21.43)个月(4~96个月)。原发病:慢性肾小球肾炎10例,糖尿病肾病22例(含合并糖尿病的非糖尿病肾病4例),高血压肾病11例,慢性药物性肾损害12例(含慢性马兜铃酸肾病8例),其他9例。入选标准:①行MHD治疗3个月以上,尿素清除指数(Kt/V)>1.2;②资料完整;③近1个月内无急性感染、手术、创伤;无活动性风湿性疾病;无严重心力衰竭;无活动性肝病;无肿瘤证据或肿瘤手术后无复发证据。透析方法:透析机为德国生产Fresenius 4008S型,透析用水采用反渗水,透析液为碳酸氢盐,钙离子浓度1.5 mmol/L。透析器均为百特公司生产的醋酸纤维素膜,膜面积1.3~1.5 m2,透析液流量500 ml/min,血流量200~250 ml/min,透析频率2~3次/w,每次4~5 h,低分子肝素抗凝。全部病例均以上肢动静脉内瘘为血管通路。健康对照组18例,其中男7例,女11例,平均年龄(60.78±11.49)(42~79)岁,均为我院体检健康的医护人员,与MHD患者组间年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.2 营养评估指标及方法
  1.2.1 SGA
  根据体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、皮下脂肪及肌肉消耗等五个方面的情况进行SGA,其中,每个方面分为3个等级,A:营养良好;B:轻-中度营养不良;C:严重营养不良。参照文献〔5〕描述的标准,综合上述指标,结果判断为:SGA1=营养良好;SGA2=轻-中度营养不良;SGA3=严重营养不良。
  1.2.2 人体测量学指标
  包括身高、体质量、体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)。身高、干体质量在患者着单衣、去鞋、透析后15 min内应用同一电子体重计测量。皮下脂肪测定:应用仿日本荣研式改良型国产皮下脂肪测量计测量TSF(测量部位血管内瘘对侧上臂)。MAC测量方法(部位同上):上臂自然下垂,在上臂中点处用软尺测量周长。连测3次,取均值。MAMC(cm)=MAC(cm)-0.314×TSF(mm)。手握力(HGS):应用广东香山衡器集团有限公司的电子握力计测量,连测2次,取均值。
  1.2.3 血液生化指标及血常规
  血生化指标包括血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)。由本院检验科应用HITACHI 7600全自动生化分析仪检测。采血方法:透析当日空腹静脉采血测血常规、血生化。透析结束时,将超滤率设置为零,血流量减至50 ml/min,20 s后从动脉端瘘管针采血2 ml,用于测定透析后血清尿素氮。计算尿素清除指数(Kt/V)值,采用Daugirdas公式:Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W,其中R=C2/C1,C1、C2分别为透析前、后血清BUN浓度,t为透析时间(h),UF为超滤量(kg),W为透析后体重(kg)。正常参考值Kt/V>1.2。计算尿素减少率(URR),UUR=(C1-C2)/C1×100%,C1、C2分别为透析前、后血清BUN浓度。正常参考值>70%。
  1.3 统计学方法
  采用SPSS17.0软件,计量资料以x±s表示,多组比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验。
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  2.1 MHD患者营养不良的发生率
  64例患者SGA1为25例,占39.06%,其中男8例,女17例;SGA2为33例,占51.56%,其中男11例,女22例;SGA3为6例,占9.38%,其中男2例,女4例。合计发生营养不良者39例,营养不良总发生率为60.90%。
  2.2 MHD患者营养不良的相关因素
  2.2.1 不同营养状况的MHD患者性别、年龄、透析治疗及促红素用量比较
  SGA3组年龄显著高于SGA1、SGA2组(P<0.001和P<0.01),提示年龄越高营养状况越差;SGA3组Kt/V值显著低于SGA1、SGA2组(均P<0.001),SGA2、SGA3组URR值显著低于SGA1组(P<0.05和P<0.001),SGA3组显著低于SGA2组(P<0.01),提示在一定范围内增加URR、Kt/V值,可改善营养状况。见表1。
  2.2.2 不同营养状况的MHD患者与健康对照组血常规及血生化指标比较
  MHD患者血红蛋白(HB)水平均显著低于健康对照组(均P<0.001),提示MHD患者普遍存在贫血;SGA2、SGA3组外周血淋巴细胞总数(LC)均显著低于健康对照组(P<0.01);MHD患者血清ALB均显著低于健康对照组(均P<0.001),SGA3组显著低于SGA2、SGA1组(P<0.05和P<0.01);SGA3组血清PA显著低于SGA1及健康对照组(均P<0.05)。见表2。
  2.2.3 不同营养状况的MHD患者与健康对照组人体测量学指标比较
  SGA2、SGA3组BMI均显著低于SGA1组(P<0.01和P<0.001),SGA3组显著低于SGA2组及健康对照组(均P<0.01);SGA2、SGA3组TSF均显著低于SGA1组(P<0.05和P<0.001),SGA3组显著低于SGA2组及健康对照组(均P<0.001);MHD患者MAC、MAMC、HGS均显著低于健康对照组(P<0.05、P<0.001或P<0.01),SGA2、SGA3组MAC、MAMC均显著低于SGA1组,差异有统计学意义(P<0.001或P<0.05),SGA3组MAC、MAM均显著低于SGA2组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.001),SGA3组HGS显著低于SGA1组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表1 不同营养状况的MHD患者年龄、透析治疗及促红素用量比较表2 不同营养状况的MHD患者与健康对照组血常规及生化指标比较表3 不同营养状况的MHD患者与健康对照组人体测量学指标比较
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  目前评估MHD患者营养状况的方法较多,各有利弊。准确评估MHD患者的营养状况,尽早采取有效的干预,对改善预后尤为重要。1987年由Detsky等首先提出的SGA法,最初应用于外科患者的营养评估,后来发现它也适用于MHD患者,其方法简单、可靠、可重复性强,能较灵敏的反映MHD患者的营养状态,与传统营养评价方法有很好的相关性,是一种较理想的营养不良评价方法,一直被临床广泛采用〔3〕。该评价方法的理论基础是:如果身体组成发生改变,一方面会发生进食与消化吸收的变化,同时也会消耗肌肉使身体功能发生改变。Vannini等〔3〕采用SGA评估法对52例年龄≥18岁的MHD患者进行营养状况评估,发现30.7%的患者存在营养不良。国内王娟等〔4〕采用同样方法对113例年龄≥18岁的MHD患者营养状况进行评估,发现有64例(56.64%)患者有不同程度的营养不良。本研究对64例年龄≥40岁的中老年MHD患者的营养状况进行评估,结果显示39例患者存在不同程度的营养不良,占60.90%,其中轻、中度营养不良者占51.56%,重度营养不良者占9.38%,明显高于文献报道〔3,4〕。提示中老年MHD患者营养不良的发生率较高。
  根据SGA评估结果,本研究对与营养状况相关的因素进行了分析。结果显示, MHD患者营养不良程度重者,年龄较大。提示高龄患者,营养状况差。与文献报道相一致〔1,6〕。Kt/V、URR是反映透析充分性的重要指标。URR与透析患者的病死率有统计学相关性,Kt/V每增加0.1病死率下降2%〔7〕。本研究结果显示重度营养不良组的URR、Kt/V显著低于营养良好组。由于本研究所选研究对象为充分透析患者,故提示在一定范围内增加Kt/V值,可进一步改善透析患者的营养状况。血生化方面,血清ALB水平可直接客观反映机体营养状态。近期在荷兰进行的一项大型多中心研究,观察700例透析患者营养状态与生存率的关系,结果显示血透患者ALB每降低1 g/dl,死亡风险增加47%〔8〕。本研究结果提示MHD患者营养状况普遍较差,预后不容乐观。同时发现,重度营养不良组患者血清PA水平显著低于健康对照组及营养良好组。血清PA是反应营养不良的早期指标。在机体热量不足、蛋白丢失时,迅速下降,与病死率呈负相关,其每增加1mg/dl相关的危险性降低6%〔9〕。营养不良组患者淋巴细胞总数显著低于健康对照组和营养良好组,提示LC可反映营养状况,与文献报道一致〔10〕。无感染的情况下,LC降低,机体的免疫功能低,易于感染,导致机体消耗增加,加重营养不良。人体测量学方面,BMI是反映机体总体蛋白质-热量营养状况的可靠指标,MAC、MAMC反映机体肌肉蛋白质贮存水平,TSF反映机体脂肪储备。研究发现,体重大或脂肪储备高的MHD患者的存活率明显高于正常及较低的患者,反映肌肉蛋白储备的MAMC是MHD患者良好生活质量的独立预测因子,对预后的影响作用也要大于反映脂肪储备的TSF〔11〕。HGS是反映机体肌肉丧失程度的可靠指标,也是筛查MHD患者营养不良的有效方法,握力降低提示蛋白质能量营养不良,可很好地反映透析患者预后〔10〕。本研究结果提示MHD患者肌肉和脂肪贮备不足,营养不良者更明显。
【参考文献】
相关期刊
中老年维持性血液透析患者的主观全面营养评估
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