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主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死合并心源性休克患者的疗效观察

期刊级别: 综合论文写作指导
【摘要】 目的 探讨主动脉内球囊反搏(IABP)在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克患者中的应用价值。 方法 2007年 5月至 2009年 3月给予13例AMI合并心源性休克的患者急诊行IABP循环支持治疗,以同时期同一疾病未经IABP治疗的15例患者作为对照组进行比较,观察其循环复苏前后的基础心率、血压(收缩压、舒张压、平均动脉压)、心功能、尿量、多脏器衰竭、恶性心律失常、30 d病死率等指标的变化。 结果 2组间年龄、性别、院前时间、冠状动脉病变支数、再发心梗次数及IABP治疗前心功能分级(Killips分级)、收缩压、舒张压差异无统计学意义,而患者的心功能恢复情况、30 d病死率、恶性心律失常发生率、多器官功能衰竭发生率、循环支持药物的应用等有显著性差异(P<0.01),IABP治疗组较对照组明显获益(P<0.01)。与治疗前比较,IABP循环支持治疗后患者收缩压、舒张压、平均动脉压、心功能分级、尿量明显提高,心率明显下降(P<0.01)。 结论 对AMI合并心源性休克患者尽早进行IABP治疗具有明显的循环支持疗效,可以为下一步的治疗争取时间并能明显减少并发症、降低病死率。
【关键词】 主动脉内球囊反搏; 急性心肌梗死; 心源性休克
 Efficacy of intraaortic balloon pump in patients with acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock LI Zhenyong,FU Qiang,WANG Linguang,SHENG Yang,WANG Yanjiong. Department of Cardiology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 220000, China
  【Abstract】 Objective To observe the efficacy of intraaortic balloon pump (IABP) in the patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated with cardiogenic shock. Methods Twentyeight patients with AMI complicated with cardiogenic shock were separated into 2 groups, 13 patients receiving IABP support treatment and 15 patients not. Heart rates, blood pressure, heart function (Killips grade), urine volume, multiple organ function failure (MODF), malignant arrhythmia, and 30 days’mortality were measured. Results The differences in age, sex, time of chest pain, the coronary arteries involved, heart function before treatment of IABP and blood pressure between 2 groups were not significant,while the differences in heart function, malignant arrhythmia, 30 days mortality, multiple organ function failure and application of dopamine between 2 groups were significant. Conclusions The early use of IABP in patients with cardiogenic shock after AMI can improve survival rate and reduce complications, and gain valuable time to prepare for next treatment.
  【Key words】 intraaortic balloon pump(IABP); acute myocardial infarction; cardiogenic shock
  主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)是一种心脏循环的辅助性机械装置[1],其机制是通过增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供给,降低主动脉收缩压(后负荷),从而减低心脏做功,改善那些心功能受损患者的前向性血流,提高心排血量。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock,CS)是心血管疾病的首要死因[2]。IABP临床应用已有多年,并且应用后能带来很多益处,但对AMI合并CS患者的抢救成功率仍然较低。本研究旨在探讨IABP在 AMI并发 CS治疗中的临床疗效。
  1 资料和方法
  1.1 病例选择 选择2007年 5月至 2009年 3月收住入院的 28例AMI合并CS的患者。将其中的13例次接受IABP循环支持治疗的患者作为 IABP治疗组,其中男8例,女5例,年龄52~78岁,平均(64.8±13.2)岁。另15例未进行 IABP治疗的患者作为对照组,其中男10例,女5例,年龄55~77岁,平均(66.0±11.5)岁。所有病例均经冠状动脉造影检查证实有3支或涉及左主干的严重狭窄。心肌梗死部位:前壁3例,广泛前壁2例,广泛前壁合并下壁1例,前间壁2例,下壁、正后壁 2例,非 Q波心肌梗死 3例。CS的诊断标准:有体循环衰竭表现,持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等;并且具有血流动力学指标的变化:动脉压<80 mmHg(10.7 kPa);中心静脉压正常或偏高;心输出量极度低下。在临床工作中,IABP的适应证是:(1)缺血性心脏病、CS及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等);(2)难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危围手术期患者;(3)围手术期顽固性低心排,药物治疗难以奏效;(4)终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持;(5)血流动力学指标:①动脉收缩压<90 mmHg(12.0 kPa),舒张压<60 mmHg(8.0 kPa);②肺毛细血管楔压>16~18 mmHg(2.1~2.4 kPa);③心脏指数<2.0 L/(min·m2)。
  1.2 方法 患者发病入院后立即进行心电监护、结合病史、12导联心电图、心肌酶学及肌钙蛋白定性或定量检查,必要时做动态观察以明确诊断,并予以急诊抢救治疗。同时联系导管室准备急诊冠脉造影及介入治疗。其中AMI合并CS的患者在排除IABP的禁忌证、本人及家属同意后同时对其中13例行 IABP循环支持治疗。IABP的植入方法[3]:在严格无菌操作局部麻醉下,以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉穿刺,经皮送入导丝,预扩后植入IABP鞘导。如患者身高≥165 cm,则选择40 ml的IABP 球囊导管;如身高<165 cm,则选择34 ml的IABP球囊导管。球囊导管植入后连接于Datascope 98型主动脉球囊反搏机,以心电触发模式1∶1起搏(合并房颤患者使用压力触发模式) [4]。IABP 球囊导管保留于体内1~2 周,最长可维持1月左右。在体内期间,终止搏动不能超过30 min。IABP植入后以低分子肝素40 mg皮下注射(每日2次),不需监测活化凝血时间。IABP导管中心腔每1 h用5~10 ml肝素盐水冲洗(5000 U肝素/500 ml生理盐水)。IABP应用期间常规使用抗生素并且详细记录相关并发症。
  1.3 脱机标准[5] 患者症状改善,精神状态良好,组织灌流良好,四肢温热,肺部无干、湿性啰音,生命体征稳定,无心力衰竭,无恶性心律失常,尿量>30 ml/h,已停用升压药物,收缩压>100 mmHg,平均动脉压>70 mmHg,心率<100 次/min,无恶性心律失常。在病情稳定后,逐渐减少反搏频率,直至反搏停止后再观察1 h以上,无异常则予以拨管。
  1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析。计数资料用百分表示,计量资料用均数±标准差(±s)表示。计数资料比较采用卡方检验,两样本计量资料比较采用t检验;多样本计量资料比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 IABP治疗组与对照组基础资料比较 经比较2组间基础资料没有显著性差异,具有可比性,见表1。 IABP治疗组在脱机后与对照组在相同时间后治疗结果的差异是明显的(P<0.01),IABP治疗后患者的心功能恢复情况、30 d病死率、恶性心律失常发生率、多器官功能衰竭发生率、循环支持药物的应用等较对照组患者明显获益。见表2。表1 2组基础资料比较
  项目 IABP治疗组(n=13)对照组(n=15)平均年龄(岁)64.8±9.566.3±10.3性别(男/女) 9/4 11/4院前时间(h)4.5±3.54.3±3.2急诊至介入时间(min)38.4±5.637.6±7.2病变范围 广泛前壁 34 下壁+右室353支病变数10 9表2 2组疗效比
  2.2 IABP治疗组治疗前后比较 使用IABP后患者血压、心率、尿量、中心静脉压和术前对比有显著性差异(P<0.01)。其中10例度过危险期并坚持至行介入手术(有效率 76.9%),3例死亡(病死率 23.1%)。冠状动脉造影时证实冠状动脉病变支数均存在3支以上严重狭窄,IABP治疗前Killip心功能分级均为Ⅳ级。见表3。表3 IABP治疗组治疗前后比较(±s)
  3 讨论
  AMI合并CS时,保护性IABP,可增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供给,降低主动脉收缩压,并有效地预防PCI再通后再闭塞事件的发生,预防非坏死区的重塑和扩大,促进左心室功能恢复,同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注,增加尿量,减少酸中毒,改善机体内环境[6]。 多中心随机SHOCK试验发现[78],AMI合并CS的患者应用IABP结合血运重建可降低患者死亡率,尤其是进行早期血管重建术极为重要。CS和心肌缺血坏死两者相互影响、相互加剧,心肌缺血坏死导致CS,反过来CS进一步加重心肌缺血坏死。早期确诊CS并及时开始血液动力学支持(如IABP)、稳定血压、维持心输出量至关重要,然后迅速进行血运重建;即使在没能力进行血管重建的医疗机构,尽早IABP稳定血流动力学,选择性溶栓,然后送到有能力血管重建的医疗中心也是最好选择。有研究也发现,AMI合并CS之所以具有较高院内病死率,与该类患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系,包括PCI和IABP[910]。
  本文13例患者, 使用 IABP后死亡 3例,病死率为23.1%,大大低于单纯药物治疗的病死率(46.7%),和文献报道相近。IABP后患者的舒张压、平均动脉压明显增加,提高了冠脉的流量,改善了心肌灌注,增加心排血量和心肌收缩力,从而纠正了心源性休克。最重要的是, AMI经 IABP治疗后,血流动力学稳定,为血管重建治疗(PTCA或 CABG)赢得了时间,同时也降低了PTCA或CABG的危险性及术后低心排综合征的发生率。治疗组在IABP治疗后血压、尿量等生命体征得到了改善。当然,IABP仅仅是降低心脏做功,增加心排血量,改善心肌前向血流,并不能逆转已经坏死的心肌造成的严重并发症,如顽固性心源性休克、室间隔穿孔、乳头肌断裂、恶性心律失常等。因此切实有效的冠脉血流重建及尽早彻底的并发症治疗是改善 AMI并发 CS预后的决定因素,而IABP的作用恰恰就在于为这类患者能够安全度过危险期,接受彻底的再血管化治疗赢得宝贵的时间,本研究因为病例数以及随访时间的限制,结果可能有一定误差,但是IABP使用后对患者心功能的缓解、病死率的降低以及生命体征的改善等帮助是显而易见的。
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