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中国台湾地区全民健康保险制度运行16 年的经验及启示

期刊级别: 综合论文写作指导

中文摘要:中国台湾地区的全民健康保险制度是迄今为止台湾民众最受益的一项制度,它的实施带领台湾社会福利进入一个新时代,也是台湾医疗史上的重要里程碑。目前,正值中国内地开展医药卫生体制改革,台湾地区全民健康保险制度的16 年运行经验与理念对于深化医药卫生体制改革将发挥借鉴作用。

世界贸易组织(WTO)执行委员会在2005年1 月的第115 次全会上提出了社会健康保险全民覆盖(universal coverage)的定义,它是指“人人在一个可以支付得起的水平上,获得主要的健康促进、预防、治疗和康复的卫 生干预措施”[1]。中国台湾地区实施全民健康保险制度(以下简称为全民健康保险制度)开始于1995 年3 月1日,至今已有16 年的丰富经验。它的实施带领台湾社会福利进入一个新时代,也是台湾医疗史上的重要里程碑。当前,中国内地医疗体系存在的问题在于医疗资源总体不足、医疗资源分布不平均、医疗保险覆盖率过低、医疗费用增长率过快以及政府投入不足等。台湾地区在实施全民健康保险制度以前,也存在着以上类似的问题,而在全民健康保险制度实施后,先后解决了这些问题。但由于当初仓促地实施全民健康保险制度,且有些理念基础尚未完善,进而衍生出诸如财务危机、资源浪费等众多问题,如今仅能就现况勉为其难地修补制度上的缺失。比较可发现,台湾地区过去在医疗体制上面临的问题是目前中国内地正急需解决的问题,而现在台湾地区面临的问题也有可能是中国内地未来需要面对的问题。日前,新一轮医药卫生体制改革,笔者借参加“第二届海峡两岸医院医疗保险高层论坛”的机会,总结台湾地区全民健康保险制度的经验和教训,以期对现行的医改提供一些借鉴。1 台湾地区全民健康保险制度取得的成效1.1 中国台湾与其他国家的比较2000 年,英国经济学人(The Economist Intelligence Unit, EIU)公布《世界健康排行榜》,台湾地区在健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗品质等方面排名全世界第 2 名,仅次于瑞典。2002 年,台湾地区医疗财务的公平性指标达0.989,高居世界卫生组织“会员国”之首[2]。2005年,台湾地区与经济合作发展组织(OECD)国家的国内生产总值(GDP)与居民医疗保健支出(NHE)统计,台湾地区平均每人每年医疗支出949美元,远低于美国的 6347 美元;居民医疗保健支出(NHE)占 GDP 比例6.14%,是美国的2/5[3],见表1。这表明台湾地区以较低廉的医疗保障费用维护了卫生服务的公平性和可及性。2006 年,瑞士洛桑国际管理学院(LausanneInter-national Institute for Management Development, IMD)所做《世界竞争力评比》,有关“医疗保健基础建设是否符合社会需求”这一项,全球61 个受评比的国家(地区)中台湾地区排名第21 名。同年,中国台湾地区人均寿命与婴儿死亡率达到先进国家水平[4],见表2。1.2 中国台湾地区健康保险运行情况1.2.1 提高了健康保险的覆盖率在实施健康保险制度以来,除受刑人员之外,岛内民众都已经纳保。截止2008 年6 月底,台湾地区参加全民健康保险制度的总人数为 22891972 人,投保单位有674589 家,投保比率大于99.5%。1.2.2 扩大了给付的范围如艾滋病给付、孤儿药给付、促进山地离岛服务、 海洋性贫血给付等,每年需增加约 20 亿元新台币;药品部分,每年“中央健康保险制度局”均会根据药品的疗效与成本效益新增给付药品,每年需要增加约 15亿元。1.2.3 推进了分级医疗及转诊制度 分级医疗和转诊制度有效克服了“小病大医”及竞相在高级医院看病的弊端,促进了基层医疗的发展。同时,加快医疗保险信息系统建设,通过网络建设,让投保者在最短时间知道健康保险制度相关信息,亦提高相关部门工作效率。1.2.4 岛内民众满意度稳中有升1995 年9 月,全民健康保险制度最初施行时,岛内民众的满意度仅为39.0%,到2001 年l2 月,就达到70%以上。其后,虽然曾因为2002 年9 月施行全民健康保险制度双涨,导致 2002 年 11 月满意度下降至 58.7%,不满意度上升至29.6%,但是很快民众满意度又逐渐回升。以 2005 年 12 月所做的一次民调显示,全民健康保险制度的满意度又高达76.6%[4]。总体来看,全民健康保险制度实施后满意度水平呈现上升趋势,但由于政策的不断调整,呈现起伏不定的状态。2 中国台湾地区全民健康保险制度运行中的问题 尽管台湾地区全民健康保险制度相对健全且较为完善,但由于它先天有着国营企业的特殊体制和庞大的民众需求,所以仍存在以下诸多问题:2.1 中央健康保险制度局的定位混淆,影响决策公平全民健康保险制度的买方希望在一定医疗品质下,医疗费用总额越低越好,卖方则希望医疗费用总额越高越好。而健康保险制度局作为单一的保险人,一方面需要确保被保险人的保险利益(即一定程度以上的医疗服务);另一方面又必须向定点医疗机构提供合理的医疗给付费用,两者间若有偏颇,皆为不妥。但最让人担忧之处就是健康保险制度局本身也是定点医疗机构(6个联合门诊中心),这样就形成了裁判员兼运动员的荒谬情况。 由于健康保险制度局同时扮演买卖双方,因而造成角色的混淆与冲突,最终也会影响健康保险制度局公平地做 出决策[5]。2.2 政治力的过度介入,影响制度运作 由于健康保险制度的财务、费率是有其专业的领域,必须通过极其繁琐的精算,制定适当的费率才能有效地维 系健康保险制度的质量与财务。而过度政治力介入专业的判断会导致健康保险制度无法有效地回归专业。从以往的 预算风波可以看出,少数几位民意代表就可能影响整个制度的运作。为了让健康保险制度正常化永续经营,应让健 康保险制度体制回归自主经营,以专业角度取代政治化操控,以医疗服务的提供者(医疗机构)、消费者(病患)之间 的协调制衡,取代政党、立委的政治角力。2.3 制度本身的缺陷,导致严重的财务收支失衡、医疗资源浪费自 1995 年实施全民健康保险制度以来,医疗费用支出增长率远远高于保险费用的增长率,由原先的“稍有结余”转变为“收支不平衡”。 据有关方面统计,仅健康保险制度实施的前 3 年和 2000 年健康保险制度财务收入大于支出,其余每年的财务几乎都是入不敷出,而近几年健康保险制度财务收支失衡的现象越发严重。据台湾地区卫生署统计调查显示,2009 年每人每年平均就医次数达 32.4 次,远高于实施全民健康保险制度的德国(10.5 次);由于台湾地区现行的全民健康保险制度药品不必额外付费,各项统计显示民众用药泛滥,门诊每一处方平均所开药品高达 4.1 种,是美国的 2 倍以上。1/4 的民众自称其门诊药物没有服用过半,每 20人就有 1 人取药后根本没有服用[6]。民众利用这项制度本身的漏洞,普遍滥用健康保险制度资源,加剧了医疗资源的浪费。2.4 健康保险制度僵化,被保险人保费负担不公 依据全民健康保险制度法,每个人的健康保险制度费,是由“费基”乘上“费率”得出的结果,而“费基”是以工资作为计算标准,高薪者缴交的保费高、低薪者保费低。但健康保险制度费对于资本利润、红利、董监事报酬等所有其他收入不予计算或以最低标准计费。近年来因为社会环境结构的变迁,工资占总收入的比例已从健康保险制度开办时超过 62%,降至近年的 55%,且持续下降。一旦工资占民众总收入比例过低时,就会变成全民健康保险制度是由以工资收入为主的工薪阶层来支撑整个全民健康保险制度,这就违背了社会保险的意义[7]。 此外,全民健康保险制度沿袭了过去劳保、公保或农保的承保措施,目前约有 55%的民众是以其职业身份作为保费计算根据,即不考虑这些民众实际收入状况,而是根据职业身份订定一个“固定金额”的保费,譬如工会会员、农渔业从业者等少数民众的定额保费。当这55%民众的保费保持不变时,其他45%的民众就得扛下大部分付费的责任。由此可看出现行制度不够公平与完善之处。2.5 医疗给付方式造成医疗品质堪忧 全民健康保险制度在医生的给付标准上,并未考虑到医师的工时、医病看诊的困难度与所承担风险等因素,而产生不公平的现象,甚至扭曲资源,例如妇产科、外科等相对风险较高的科别,因全民健康保险制度的给付偏低,致使医学院校毕业学生敬而远之,这样的现象严重影响台湾地区医疗生态。此外,健康保险制度局对于医疗机构引进医疗新技术和设备,在医疗给付上是不支持的,造成许多大医院“多做多亏”的现象。如此一来,导致台湾地区的医疗行为转趋保守,医疗品质与技术也将会大幅下降,而医疗机构与患者将会是最大的受害者[8]。 另外,以健康保险制度支付住院自然生产为例,产妇住院以 3 天为准,但如果病人有需要,医院可以申报其它费用允许延长住院天数,不过要经过健康保险制度局审查,一旦通不过,医疗机构就得承担。医疗机构不愿自亏,可能要求病人在限定日期后必须出院或以自费方式支付医疗费用,结果导致需要延长住院天数的病人误以为只能住 3 天,或自己不需再住院,或因无力负担住院费用,而无法获得健康保险制度保障的医疗服务[9]。3 台湾地区全民健康保险制度对中国内地的启示中国内地和台湾同祖、同根,政治、经济尤其是文化传统方面有许多相似之处。因而,台湾地区较为健全的医疗保险制度对我国现行的医疗保险制度有借鉴之处。3.1 加大立法力度,推动全面健康保险体系的实施 任何一项制度的实施,都需要强硬的法律手段作为保障,才能做到有法可依、规范化管理。台湾地区全民健康保险制度在推行的时候,也是经过反复修订,最终才出台实施的。中国内地由于立法滞后,医疗保险各项法律法规还不健全,以至于无法保证医疗保险的顺利进行。3.2 发挥政府的职能作用3.2.1 加大对卫生领域的投入 目前,中国内地的医疗卫生市场,由于信息不对称、外部性等问题,造成不公平的现象。因此,政府应针对医疗保险制度存在的弊端制定改革方向,并针对市场化医疗保险制度不能提供大众医疗保障的部分给予充分补充,将医疗保险制度的最终目的提高到满足全民医疗卫生福利的层次。这就意味着政府要加大投入,不能以牺牲民众的正当医疗需求和卫生资源配置严重失衡为代价来解决医疗成本问题。相比台湾地区对医疗保险的投入比例, 中国内地目前资金投入十分有限,医疗保障制度作为一公共产品,必须得到政府干预和支持,通过加大公共投入力度以弥补市场供给的不足。3.2.2 坚定改革公立医院,完善管理和监督 政府应坚定改革财政与公立医院的补偿机制,转变公立医院的营利性质,从而改变垄断现象,引入竞争机制。同时,可通过立法对公共医疗机构的权利和义务进行界定,并引导医疗服务领域、医疗保险的经办机构管办分开、政事分开;加强对基金筹集和支付情况的审查,使整个制度的运作过程公开化,防止腐败事件发生。3.3 改革医保经办机构对医疗机构的支付方式 台湾地区在实行全民健康保险制度之初,也出现了类似中国内地现在所面临的情形,即个人和政府承担的医疗费用急剧攀升,医保基金收支难以平衡。为了改变这种状况,台湾地区实施的是以总额预付制为主,辅以按服务量和病例计酬制的支付制度,这种多元化的、多种支付方式的混合使用将医疗费用的增长控制在合理范围内,有效解决医疗资源分配不均的问题。3.4 分阶段的开放医疗保险给付业务 中国内地和台湾地区都属于单一的保险人,即社保局和健康保险制度局,他们有独占的权力,长久可能造成权力过大,行政僵化等状况。由于行政法人本身仍是单一的营运体制,独占的结果也缺乏市场的竞争力。因此,应分阶段的开放医疗保险给付业务给民间私营制保险人,赋予保险人更大的自主权和空间。若在多元竞争上无可行性的状况下,应该要从制度的内部与外部落实监督的机制,确定绩效评量的标准,减少贪腐的可能性[10]。
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