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加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折

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【摘要】   目的 探讨加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 本组49 例,男19 例,女30 例;年龄75~92 岁,平均82.3 岁。骨折类型按Evans分型,Ⅱ型5 例,ⅢA型22 例,ⅢB型9 例,Ⅳ型13 例,其中2 例为内固定治疗失败病例。患者多合并内科疾病,相关内科协同治疗后,对所有患者采用标准人工骨水泥、加长柄人工双极股骨头置换术,术后早期进行康复锻炼。结果 49 例患者都顺利度过围手术期,住院期间无死亡病例,术后并发症均在住院期间治愈。术后1~3周下床活动。所有病例均获得随访,随访时间3~24个月,平均9个月,患者均能生活自理。按Harris评分标准,优良率达85.7%。结论 用加长柄股骨头治疗高龄转子间骨折,是一种有效的治疗方法,可早期下床活动,减少并发症,提高生活质量。
【关键词】 股骨转子间骨折;加长柄人工股骨头;关节置换;高龄
  Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture in Eldly Patients with Longstem Bipolar Femoral Head Arthroplasty(A Report of 49 Cases)
  TANG Ruixin,WAN Anying,DU Feng
  (Department of Orthopaedic,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou 234000,China)

  Abstract:Objective To investigate the clinical effect of treatment of femoral intertrochanteric fracture in the elderly patients with longstem bipolar artificial femoral head arthroplasty.Methods There were 49 patients,aged between 75 and 92 years old(average 82.3 years old).According to the fracture classification of Evans,there were 5 patients with typeⅡ,22 with type ⅢA,9 with type ⅢB and 13 with type Ⅳ fracture.The internal fixation failed in 2 patients.The longstem cemented bipolar aitificial formal head arthroplasty was performed on all cases and patients with systemic diseases after treatment of internal medicine.The patients did earliest rehabilitation exercise after operation.Results All patients succeeded in operation.There was no death during the period of hospitalization and complication were cured.All patients got out of the bed after 1~3 weeks.49 patients were followed up 3 to 24 months(average 9 months).They could take care of themselves.Eight five point seven percent patients achieved satisfactory results according to Harris rating scale.Coulusion It′s an effective method to treat femoral interchanteric fractures in eldly patients with the longstem bipolar femoral head prosthetic replacement.It has advantages such as earlier weightbearing,less complication,and better life quality.

  Key words:femoral interchanteric fracture;longstem bipolar femoral head;prosthetic replacement;eldly
  股骨转子间骨折是老年人的常见损伤,尤以老年女性多见,由于高龄患者伴有不同程度的骨质疏松和各种内科合并症,且骨折多为不稳定性,治疗相对棘手。我院自2003~2009年采用加长柄人工股骨头治疗高龄股骨转子间骨折49 例,取得了满意效果,达到了早期下地,早期锻炼,减少并发症,从而降低死亡率的目的,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本组49 例,男19 例,女30 例;年龄78~92 岁,平均82.3 岁。患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤和肺部疾患等。骨折根据Evans分型,Ⅱ型5 例,ⅢA型22 例,ⅢB型9 例,Ⅳ型13 例,其中有2 例为内固定治疗失败病例。受伤原因:自行摔伤41 例,车祸致伤8 例。术前根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度,4级13 例,3级30 例,2级6 例。
  1.2 术前准备
  入院后行患肢皮牵引或胫骨结节牵引制动,做各种必要的检查,有条件的应行CT三维重建,以判断小转子及股骨矩的骨折和移位情况。请相关科室会诊,协同治疗各种合并症。入院至手术时间2~7 d,平均4 d。
  1.3 手术方法
  气管内插管全麻8 例,连续硬膜外麻醉27 例,腰硬联合麻醉14 例,术中心电监护。患者取侧卧位,采用后外侧切口,沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌,切开关节囊,取出股骨头和小的碎骨片,保留大小转子部骨折块,避免过多骨缺损,保护好大转子骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维。将大小转子尽可能解剖复位,用克氏针和钢丝固定。因患者多存在明显骨质疏松,故扩髓时注意不要损伤骨皮质。确定假体的前倾角后,插入股骨假体柄,先用假体试模测试,注意人工股骨头的中心大多与大转子顶端在同一水平线上,使得患肢与健肢长度等长,中立位屈髋90°无脱位。取出试模,髓腔内注入骨水泥,注意血压变化,按照试模的角度置入加长柄双极人工股骨头假体,对于股骨矩缺损的病例,可用骨水泥再造股骨矩。骨水泥完全凝固前加压固定大小转子骨折块,关节复位,放置负压引流。
  1.4 术后处理
  术后常规预防应用抗生素和低分子肝素钠,注意调节水电解质和酸碱手术,纠正贫血和低蛋白血症。术后第2日视引流量拔除引流管。病情稳定后鼓励患者坐起,体力允许情况下早期扶双拐下床活动。
  2 结果

  全部患者均安全度过围手术期,无血管、神经损伤,无一例因手术并发症死亡,伤口均一期愈合,无感染病例。住院时间16~30 d,术后1~3周下床,X线片显示假体位置良好,无松动、下沉及脱位。并发症:电解质紊乱5 例,菌群失调1 例,低蛋白血症9 例,深静脉血栓1 例,术后谵妄2 例,均在住院期间治愈。所有患者均获得随访,随访时间3~24个月,平均9个月。随访期间有2 例患者于出院后6个月和14个月死于其他疾病,患者生活均可自理。按Harris评分标准:优18 例,良24 例,可6 例,差1 例,优良率为85.7%。
  3 讨论
  3.1 治疗方法的选择
  股骨转子间骨折是高发于老年人的常见病,由于合并症多,采用牵引或内固定治疗需卧床较长时间,并发症多,死亡率高。且患者多存在骨质疏松,易出现髋内翻、骨折延迟愈合或不愈合及内固定失效等情况。而采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折,由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用,且人工股骨头置换不涉及骨愈合,术后患肢不缩短,关节功能恢复快,减少卧床时间,能提供早期的关节活动和负重,便于患者早期下床,早期锻炼,避免了长期卧床引起的各种并发症的发生,解决了一般内固定不牢的弊端,避免因内固定不良造成的髋内翻和骨不连[1]。本组有2 例第1次手术为DHS内固定,负重后出现主钉穿出股骨头、髋内翻及骨不愈合,再次手术采用人工股骨头置换,效果好。
  3.2 假体的选择
 
  普通的国内外假体长度为110~150 mm不等。本组患者年龄大,伴明显骨质疏松,骨质量差,骨皮质薄,如选用非骨水泥假体,则容易造成附加骨折,且骨折多累及股骨矩,故初始稳定性差,难以早期负重。Lo等发现,使用骨水泥型髋关节假体,不仅较非骨水泥型假体髋部疼痛轻,而且髋关节功能更好[2]。普通的骨水泥假体长度不足以达到股骨远端的固定长度,由于近端的粉碎性骨折,假体安装加压时骨水泥有从骨折端渗出的可能,继而影响骨水泥的加压效果和骨折愈合。本组早期有1 例EvansⅡ型患者采用骨水泥型普通长度假体置换,术中即发现稳定性差,术后髋部疼痛明显,需一直扶双拐行走,是一个沉重的教训。采用加长骨水泥型假体柄,可使假体远端与完整髓腔的固定长度保证在80~100 mm,使得骨水泥与假体柄和髓腔界面有充分的容积填塞和微观交锁,从而保证远端固定的稳定性[3]。
  3.3 手术适应证的选择
  老年股骨子间骨折是多发病,如情况允许应积极手术治疗。人工股骨头置换并不能取代内固定手术,但如能正确严格的掌握适应证,是一种理想的补充。我们的适应证标准为:a)年龄在80 岁以上;b)年龄虽在80 岁以下,但有较严重的骨质疏松,Singh指数为Ⅱ级和Ⅲ级,估计行内固定手术难以有效和持久者;c)粉碎程度较重的不稳定转子间骨折;d)全身情况较差,需早期活动,不宜长期卧床者;e)转子间陈旧性骨折不愈合或内固定失效者;f)患者无精神障碍及老年痴呆,能配合治疗;g)伤前髋、膝关节活动无明显受限。
  3.3 术中处理要点
  手术常规采用后外侧切口,切口要比股骨颈骨折假体置换长约5~7 cm,以便于骨折端复位及重建大小转子和股骨矩。术中应先暴露股骨颈和股骨转子间,切断股骨颈,取出股骨头,即反向截骨。如先脱位再截骨、取头,可能会加大骨折的移位,操作加重,出血增多,复位困难。小转子尽可能解剖复位,并用钢丝固定,为插入股骨假体的前倾角确定骨性标志。如达不到解剖复位,则屈膝90°,屈髋45°,足底朝天,假体柄冠状面与股骨髁平面成15°~20°的前倾夹角。扩髓后,将最后扩髓尺寸的髓腔锉暂留髓腔,并以此为支撑分别整复小转子及髓腔前后壁的骨质,将小转子连带其上方的股骨矩与股骨干整复,并小心固定。一般安装假体时,大转子顶点与假体头中心在同一高度,以保证双下肢等长。对于无法恢复股骨矩解剖形态的粉碎性骨折,可用骨水泥重塑股骨矩。术中应注意保持软组织平衡,保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着,如该部骨折粉碎,可在股骨近端钻孔并以可吸收缝线固定,术后关节囊和短外旋肌群尽可能原位缝合。骨水泥的放置要监控血压变化。由于老年患者自身调节能力差、体质差,故术中输血是必要的。
  3.5 术后康复
  高龄患者经过麻醉、手术、创伤、失血、应用骨水泥等,机体内环境不稳定,术后早期病情复杂多变,应加强监护,维持好生理平衡,控制好输液速度和输液总量,常规应用抗生素7~10 d,术后当日开始应用低分子肝素7~10 d[4]。术后不使用镇痛泵,定期监测水电解质及酸碱平衡紊乱。由于术中剥离较广泛,所以我们不建议过早下床活动,以防再出血及影响软组织修复,但应尽早在床上坐起,鼓励深呼吸,主动行肌肉等长收缩练习及抬腿练习等。术后1周病情稳定体力允许的情况下再下床活动。部分患者下地较晚主要是电解质紊乱,低蛋白血症,体质差,下地后无力支撑体重,行走困难,经治疗体质调整良好后再下地行走。

  总之,对不适合行内固定治疗的高龄股骨转子间骨折患者,人工股骨头置换是一种较理想的补充治疗方
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