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桡骨中上1/3骨折Thompson入路应用体会

期刊级别:
【关键词】 桡骨
  自2001年12月至2008年12月,我科应用经Thompson入路钢板内固定治疗桡骨中上1/3骨折35 例,取得满意疗效,报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  35 例中男23 例,女12 例;年龄10~65 岁,平均38 岁。其中高处坠落伤9 例,交通事故伤18 例,运动伤6 例,其他意外损伤2 例。开放性骨折7 例,闭合性骨折28 例。骨折类型按照AO/ASIF[1]分类,A2~A3型12 例,B2~B3型15 例,C1~C3型8 例。其中合并桡神经深支损伤2 例,颅脑外伤5 例,胸腹部外伤3 例,四肢多发骨折10 例。35 例均手术治疗,受伤至手术时间为0~14 d,平均6.2 d。
  1.2 手术方法
  仰卧位,止血带控制下手术,上肢外展、前臂中立位。皮肤切口可自肱骨外上髁前方处开始,向远端延伸至桡骨的Lister结节。切开桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间的神经平面。在近侧端应将旋后肌显露,并拨开拉起,此时,前臂要置于旋后位以保护后侧骨间神经。前臂旋后可使后侧骨间神经从切口区域移开[2]。找到旋后肌在桡骨前方止点,从上向下作骨膜下剥离,并用缝线悬吊保护好旋后肌浅、深两层向外侧翻转,充分显露骨折部,复位后选用合适的3.5 mm系列动力加压钢板塑形后置于外侧,动力化固定。合并尺骨骨折取尺侧切口内固定。2 例桡神经深支损伤患者,探查见局部挫伤,未作特殊处理。检查骨折复位及内固定位置良好,前臂旋转无明显受限,无张力修复旋后肌,逐层关闭切口。
  1.3 术后处理
  根据每例患者的具体情况进行处理。如骨折粉碎不严重,内固定稳定,则术后不行外固定,可用敷料加压包扎,抬高患肢直到肿胀开始消退。患者麻醉一恢复,即指导患者开始行肘部、腕部及手指的轻微主动活动。如果患者不能很好配合或没有获得稳定的内固定,则加压包扎后,用长臂石膏托制动,根据复查X线片情况,显示有骨愈合后去除,通常在4~6周后。在有骨愈合证据以前,禁止患者参加体育活动及患肢持重物[3]。
  2 结果

  30 例获1~5年随访,平均1.7年。患肢功能恢复良好。2 例外伤性及2 例医源性桡神经深支损伤患者,术后3个月恢复。本组采用中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[4]评价,优22 例,良6 例,可2 例,优良率93.3%。
  3 讨论
  3.1 Thompson入路局部解剖
  3.1.1 局部解剖特点
  桡神经在肱桡关节处分为深、浅两支,深支在发出桡侧腕短伸肌和旋后肌肌支后,在Frohse腱弓的下面穿行于旋后肌深浅两层纤维间,出旋后肌延续为骨间背神经[5]。深支进入旋后肌后即有一支支配旋后肌,穿旋后肌后呈鱼尾状,可见两个较恒定的分支,一为尺侧支,支配小指伸肌、指伸肌和尺侧腕伸肌。另一为桡侧支,支配拇长展肌、拇长、拇短伸肌和示指伸肌。其终末支部分与拇短伸肌支共行一段后继续沿桡骨的背侧缘、尺桡骨骨间膜行向远端至腕关节。以旋后肌的“入口”和“出口”为界,可将骨间背神经分为管前段、管内段和管后段。指伸肌支、小指伸肌和尺侧腕伸肌支发出的部位距桡神经深支穿出旋后肌的位置较近,肌支的长度相对较短,因此在手术中易被牵拉或分离而受损[6]。在短分支尺侧部分的分支主要是尺侧腕伸肌分支,而指伸肌分支则位于中间,小指伸肌分支通常与上述分支伴行,但有时也单独分支走行。支配指伸肌的返支走行较尺侧腕伸肌支表浅,其以细小的分支进入不同方向肌肉,其表浅的位置使得指伸肌支较易受伤。长深干支大多首先发出支配拇短伸肌和拇长展肌的共同的分支,而最后的运动分支大多是示指伸肌分支,然后骨间背神经延续为一感觉支分布于腕关节背侧[7]。
  3.1.2 桡神经深支的体表投影
  桡神经深支穿出旋后肌的部位均位于肱骨外上髁与桡骨Lister结节连线的尺侧[8]。有的作者将桡骨头下一横指和三横指分别作为旋后肌管入口和出口标志,以期对桡神经深支定位[9]。也有作者主张将前臂于旋前位时肱骨外上髁至尺骨茎突连线近端的7/10作为桡神经深支的体表投影[6]。
  3.1.3 局部解剖在手术入路中的应用
  桡侧腕长伸肌由桡神经主干支配,桡侧腕短伸肌由桡神经浅支或深支支配。显露桡骨时,被称作“移动的伸肌束”是一个重要标志。此束是指肱桡肌及桡侧腕长短伸肌而言,可用手提起并前后移动。显露桡骨可自此束的前侧或后侧进入,如自前侧进入,结扎桡侧返动脉可使肌肉分开,因而可进至深层;如自后侧进入,可从桡骨头远侧4 cm处起,沿桡骨后面向远侧延长,即在桡侧腕短伸肌与指伸肌之间间隙进入。在显露桡骨上部时,将指伸肌向后牵开,桡侧腕短伸肌向前牵开。在旋后肌显露后,需注意骨间背神经,后者经旋后肌的深面斜行,并在其下缘穿出。必须切开时,宜将前臂旋后,使神经远离桡骨,沿桡骨切开旋后肌,以防损伤骨间背神经[10]。
  3.2 桡骨近端1/3段骨折Thompson入路适应证
  在前臂前方皮肤软组织条件欠佳情况下可考虑外侧入路(Thompson切口)。外伤患者多见软组织条件差,部分病人皮肤擦损严重,局部大量渗出,早期手术感染机会增加,若待皮肤炎症控制则错过手术最佳时间。

  桡骨多段骨折包括桡骨中上1/3骨折在内的合并中段或中下1/3骨折者,可在Thompson入路一个切口内完成显露;远端将拇长展肌和拇短伸肌向远近端牵开,可显露桡骨中下1/3段;在利于显露骨折的同时可将内固定钢板安放在张力侧。
  3.3 Thompson入路手术操作要点
  3.3.1 手术准备及切口选择
  手术皮肤消毒范围应包括上臂、前臂及全手,铺单时手部外露,通过被动屈伸活动手指及腕关节,有利于显露肌间隙时对肌腹部的辨认。Thompson切口宁可偏前,尽量不要偏后,偏后容易误入伸指总肌肌间隙,进入肌间隙位置偏后,下方正对旋后肌肌腹,无法作旋后肌在桡骨前方止点的骨膜下剥离,必须切断旋后肌,术后影响前臂旋后功能。术中辨认肌间隙时可辅助从切口远端开始分离,因桡侧腕长、短伸肌和指总伸肌均起于肱骨外上髁,近端肌腹部肌间隙辨认困难,远端肌肉、肌腱移行部辨认则相对容易。
  3.3.2 浅层肌间隙分离
  在分离桡侧腕长、短伸肌和指总伸肌间隙时宁可向桡侧偏离尽量不要向尺侧偏离,因尺侧更靠近骨间背侧神经,若误从指总伸肌肌间进入,损伤骨间背侧神经分支的可能性大大增加。故对于桡骨上1/3的显露,有人主张从后面通过桡侧腕长、短伸肌间隙内进入。将桡侧腕短伸肌、指伸肌及旋后肌的附着点一同向后侧及外侧剥离,因此整个由桡神经深支支配的肌群,包括深支本身在内一齐向后侧牵开,由桡神经本干支配的桡侧腕长伸肌和肱桡肌向前侧牵开,这样既不会损伤桡神经深支,又不会损伤桡神经干[10]。
  3.3.3 从神经界面进入减少医源性神经损伤
  术中仔细辨认并及时调整肢体位置,辨别桡侧腕长、短伸肌和指总伸肌肌腹,从神经界面进入减少医源性神经损伤。进入深层后因旋后肌和Frohse腱弓斜形走向可清楚分辩,取前臂旋后位,桡骨旋后,显露旋后肌在其前方的止点,旋后肌放松,神经远离,沿桡骨掌侧止点处切开,可减少神经损伤。
  3.4 Thompson入路手术并发桡神经深支损伤原因分析
  本组2 例Thompson入路桡骨骨折切开复位内固定手术并发桡神经深支损伤患者均为青少年,解剖结构较成人精细,考虑操作者对局部解剖结构理解不够深刻,术中操作经验欠缺,操作粗糙。可能致伤因素包括,显露中对肌肉牵开过度,神经被动牵拉缺乏保护;电刀使用过程中能量偏大,神经灼伤。
  3.5 桡骨中上1/3骨折Thompson入路与其他手术入路优缺点比较
  桡骨上段暴露常规有3种入路:前侧入路(Henry切口)、外侧入路(Thompson切口)、后侧入路(Boyd切口)。

  对桡骨近1/3骨折,一般行背外侧的Thompson切口,入路在桡侧腕短伸肌与指伸总肌之间,将钢板放在背侧骨面,因为若将钢板置放在掌侧,当前臂旋前时,钢板有可能碰撞尺骨冠状突而使前臂旋前活动受限。也可采用掌侧Henry切口,使损伤骨间背侧神经的可能性大大减小。有学者则主张对桡骨上1/3和下1/3采用Henry切口,其优点是切口可以延长并可以切开掌侧深筋膜,其缺点是切口的近侧是神经、血管。有学者主张对桡骨中1/3骨折采用Thompson切口,其优点是骨折容易显露且钢板可置于张力侧,其缺点是不易延伸切口[3]。偏前的Henry切口从肱二头肌腱和肱桡肌之间进入需结扎桡动静脉的返支可能影响静脉回流,同时因切口偏前,固定钢板时操作困难。后侧入路(Boyd切口)将整个前臂伸肌群肌腹部翻向桡侧,前臂旋前位切开旋后肌尺骨起点,避免桡神经深支损伤;显露桡骨需跨越部分骨间膜,骨折术后骨间膜可能出现挛缩、钙化,甚至尺桡骨骨桥形成,还可能合并旋后肌损伤,影响前臂旋转功能。Boyd切口难以向远端延伸显露桡骨中下段,此切口不作为常规应用。

  综上所述,正确使用Thompson入路在桡骨中上段显露,可收到操作简易、显露充分,组织损伤小等效果,有其应用价值。
桡骨中上1/3骨折Thompson入路应用体会
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