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VSD治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染

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【摘要】   目的 探讨负压闭式引流技术在治疗创伤性截肢术后残端皮瓣坏死合并感染中的应用和疗效。方法 2005年10月至2009年8月我科对12 例创伤性截肢术后肢体残端皮瓣坏死合并感染患者应用负压闭式引流技术治疗,术后50~60 kPa中心负压吸引7~10 d后全部行中厚皮片植皮。结果 经负压闭式引流7~10 d后,本组12 例患者中有10 例直接行植皮术,2 例更换二次负压吸引后植皮,植皮前所有创面肉芽组织新鲜,呈粉红色颗粒状,触碰易出血,直接行中厚皮片植皮后创面全部愈合,无一例发生深部感染及骨髓炎等并发症。结论 负压闭式引流可刺激肉芽组织生长,加速创面愈合,引流充分,是一种治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染的有效方法。
【关键词】 负压闭式引流;截肢术;软组织损伤;感染
  2005年10月至2009年8月我科对12 例创伤性截肢术后肢体残端皮瓣坏死合并感染的患者应用负压闭式引流(vaccum sealing drainage,VSD)技术治疗,后期对创面行中厚皮片植皮,不但有效控制了感染,所有创面全部愈合,而且节省了住院费用,减轻了患者的痛苦,取得了良好地效果,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本组男性8 例,女性4 例;年龄26~58 岁,平均43 岁。其中小腿创面7 例,大腿创面3 例,前臂和上臂创面各1 例,所有患者均为创伤性截肢术后。致伤原因:车祸伤7 例,机器绞伤4 例,重物砸伤1 例。行截肢术前创面均有不同程度污染,术后肢体残端皮瓣发生坏死,其中3 例合并感染,创面最大15 cm×18 cm,最小5 cm×7 cm。
  1.2 材料
  a)医用泡沫材料,即多聚乙烯醇-明胶海绵高分子复合材料。b)多侧孔引流管,直径0.8 cm,包埋在聚乙烯醇海绵中的多侧孔硬质硅胶管。c)负压引流装置,采用医院中心负压,负压控制在50~60 kPa。d)生物半透性薄膜,具有良好的生物相容性,起到透氧、透湿、防水和阻止细菌入侵的作用。
  1.3 使用方法
  首先对发生坏死合并感染的肢体残端进行彻底清创,去除坏死的组织,反复用双氧水、生理盐水和稀释碘伏冲洗创面,对皮瓣坏死后骨质外露部分适当截短骨质残端,并采用周围肌肉拉拢缝合进行包埋。将医用泡沫剪成与创面大小相当后填充并封闭创面,使材料与创面充分接触,不留死腔,间断缝合皮肤边缘和材料边缘,引流管直接从创面边缘引出。用75%的酒精清洗创面周边需粘贴生物膜的健康皮肤,除去油脂和污垢,必要时需事先剃除毛发,以便粘贴薄膜,再用干纱布擦干皮肤,接通多侧孔引流管和负压引流管,维持负压吸引状态,将生物半透性薄膜从创面的一边开始粘贴,边粘贴边挤压,直到覆盖整个创面。在多侧孔引流管和创面交界处,将生物膜剪成小块后采用“包饺子”法从管的上方包裹引流管,两侧前方在管的下方对齐并相互粘贴,侧后方粘贴在皮肤上,这样生物膜和皮肤之间具有良好的密闭状态,术后接医院中心负压吸引装置持续吸引7~10 d。7~10 d后去除创面外覆盖的医用泡沫,若创面肉芽组织新鲜,呈粉红色颗粒状,触碰易出血,则直接行中厚皮片植皮,植皮后7 d更换敷料。创面均全部愈合,若创面组织不新鲜则更换VSD继续一个疗程的吸引。
  2 结果

  接受VSD治疗的12 例患者肢体残端创面除2 例更换了二次负压吸引外,其余均一期去除医用泡沫后直接行植皮术。所有创面均愈合,无深部感染及骨髓炎等并发症发生,典型病例图片见图1~4。
  3 讨论

  创伤性截肢是临床上为了挽救生命的破坏性手术,我科在实施这类手术时均严格遵循截肢术适应证,但该类患者受伤时肢体多污染严重,组织损伤重,行截肢术时有时需尽可能保留一定的残肢长度,为日后安装义肢提供方便。在处理好断端神经血管后通常采用肌肉瓣成形术包裹残端,但术后部分患者残端皮瓣发生坏死甚至感染,为临床治疗带来不便。

  Fleichmann于1992年首创负压闭式引流技术并应用于临床,现已广泛应用于外科领域并取得了满意的效果,尤其是在治疗骨科难愈性创面方面。我科近年来尝试利用负压闭式引流技术治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染取得满意效果。该技术利用医用泡沫与创面之间的全面接触,通过高负压吸引能彻底迅速清除创面及腔隙内的渗液、冲洗液,避免液化坏死物质的积聚。对于感染性创面,这些液化坏死物质正是细菌生长繁殖所必需的,持续闭式负压吸引能够及时将这些物质吸走,去除了细菌生存的培养基[1],对细菌的生长繁殖起到了一定的抑制作用。总结起来,优点如下:a)VSD引流彻底,可将坏死组织和毒素及时吸走,保证了创面的清洁,通过抑制细菌增殖,从而降低全身反应等并发症;b)冲洗液可将抗生素或消毒液直接注入吸引管直达创面,即可通畅引流,又可持续杀菌;c)减轻组织水肿,改善局部微循环,刺激肉芽组织生长,促进软组织修复,经过治疗后创面均有不同程度缩小,可以节省二期植皮时所需的供皮面积[2];d)生物半透性薄膜具有良好的生物相容性,可以避免长期粘贴在皮肤上发生过敏性反应,同时还可以阻止外界细菌入侵,降低了感染的发生;e)使用方便。一般床边局麻下即可操作,可减轻天天换药给患者带来的痛苦,也减少了医护人员的工作量和患者住院费用。

  在临床应用VSD过程中,除了事先需对创面彻底清创,常规全身使用敏感抗生素外,还需经常检查引流管通畅情况,一旦发现引流管堵塞应尽快利用冲洗液冲管,否则负压吸引失效。针对坏死组织较多和并发感染的创面,虽不主张局部用药,但在引流期间冲洗引流管管腔时加用少量敏感抗生素,有时会达到事半功倍的效果。

  本组结果显示,利用VSD治疗截肢术后残端皮瓣坏死合并感染是一种安全有效的方法,值得临床推广。

  (本文图1~4见后插页)
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